La dificultad radica en que los pacientes pueden demorar más de una década en ser diagnosticados apropiadamente desde que tuvieron un primer contacto profesional por un problema de salud mental. Esto es válido para países desarrollados como en vías de desarrollo, como lo muestran algunas series en Latinoamérica, incluido Chile.
El retraso diagnóstico se relaciona a retraso y error terapéutico (volveremos en un momento sobre ello).
Es así como el 60% de los pacientes ha recibido de 1 a 4 diagnósticos previamente, ocurriendo la mayoría de los errores en mujeres.
Si las cifras son tan consistentes entre distintos lugares, posiblemente se deba a factores “estructurales” y no solo a falta de pericia de los profesionales que evalúan estos pacientes. Una de las razones que pueden explicar el retraso en el diagnóstico, es la propia naturaleza del trastorno bipolar: distintas fases (manías, depresiones, “episodios mixtos”), alta recurrencia y síntomas sub-sindromales, asociación con alta comorbilidad, etc. Sin embargo una de las razones que más se reitera es el error diagnóstico con trastorno depresivo mayor, es decir se diagnostica “depresión” (trastorno depresivo mayor) en pacientes con trastorno bipolar, con el consiguiente retraso en realizar el diagnóstico correcto y error terapéutico (iatrogenia). ¿Por qué? Los trastornos bipolares son definidos como enfermedades del ánimo, con episodios recurrentes de depresión o euforia, y que deben presentar en su evolución episodios de exaltación, ya sea de intensidad mayor (manías) o menor (hipomanías). Sin embargo, para la mayor parte de los pacientes el trastorno bipolar es una condición predominantemente depresiva. Los mejores seguimientos a largo plazo así lo demuestran: los trastornos del ánimo (depresión mayor recurrente y trastorno bipolar) son enfermedades crónicas que producen síntomas en más del 50% del tiempo a lo largo de la vida, y la mayor parte del tiempo estos síntomas son depresivos (3:1 en trastorno bipolar I y 40:1 en trastorno bipolar II). Es decir, para la mayor parte de los pacientes la vivencia de esta enfermedad es depresiva, no maniaca (vale agregar que del tiempo que los pacientes están sintomáticos, la mayor parte ocurre con síntomas sub-umbrales, es decir que no alcanzan a cumplir criterios para un episodio mayor). Esta característica tienen implicancias muy relevantes:
para muchos pacientes la euforia o exaltación es una anécdota (aunque existen pacientes para los cuales el principal problema son las exaltaciones o manías),
en general los pacientes consultarán cuando están deprimidos (porque la mayor parte del tiempo que estarán enfermos será por depresión), y las exaltaciones, sobre todo cuando son leves, no son percibidas como un problema a diferencia de la depresión.
Es decir, cuando el médico y /o psicólogo recibe un paciente con trastorno bipolar, prácticamente siempre será en una fase depresiva.
Mirémoslo de la siguiente manera: si la prevalencia a lo largo de la vida de depresión es del orden de un 10% y los trastornos bipolares un 2% (si definimos el trastorno bipolar en forma estrecha, ya que puede ser el doble si consideramos formas limites), al menos uno de cada cinco casos de depresión podría corresponder a un paciente bipolar (en la población general, ya que en población consultante puede ser distinto de acuerdo al setting, por ejemplo en atención primaria puede ser menos, en atención de salud mental puede llegar a ser 1:2).
En mi opinión, este es uno de los problemas más relevantes en nuestra disciplina, ya que la nosología no facilita la distinción de ambas condiciones, ya que las clasifica como dos enfermedades distintas: trastorno bipolar y depresión mayor. Sin embargo, como ya vimos, para la mayor parte de los pacientes bipolares su presentación más frecuente es la depresión¡¡!!
De acuerdo a la clasificación ¿cómo se diferencian ambas condiciones? bueno, los pacientes bipolares tienen manía y los depresivos no ¿simple? para nada, porque como ya vimos, los pacientes consultan cuando están deprimidos, no exaltados (salvo en la manía extrema); entonces ¿si los pacientes en general están deprimidos y no consultan cuando están exaltados, como hacer el diagnóstico de manía? Bueno, es necesario buscar episodios de exaltación por la historia clínica: aquí es donde la destreza del clínico juega un rol fundamental, puesto que detectar síntomas de exaltación o historia de euforia desde la clínica requiere habilidad y entrenamiento; y una cosa más: tiempo. Revisar la historia de episodios anímicos de un paciente es una tarea que no puede realizarse en 10 minutos.
En este punto un pequeño corolario: en algún momento (de los 80’) se plantó la idea que el diagnóstico de la depresión era sencillo (consistía en completar una lista de síntomas) al igual que su tratamiento (depresión = antidepresivos). Muy simple para ser verdad. En el proceso se olvida que depresión es un síndrome, no una enfermedad, y que parte del proceso diagnóstico incluye evaluar si la depresión es parte o no de una enfermedad anímica llamada trastorno bipolar. Parafraseando a Einstein, “Everything Should Be Made as Simple as Possible, But Not Simpler”.
