Ketamina: Via Regia para el tratamiento de la depresión o un camino a la adicción

La ketamina es un antagonista no competitivo del receptor de glutamato N-methyl-d-aspartato que fue aprobado por la FDA como anestésico (1). Estudios recientes (3-5) con ketamina han demostrado la aparición rápida del efecto antidepresivo en un tiempo que varía entre dos y cuatro horas luego de la infusión por vía endovenosa en dosis de 0;5 mg por kilo de peso diluida en 250 cc de suero fisiológico a pasar en un tiempo de 40 minutos con el paciente hospitalizado.

De acuerdo al grupo de tarea para nuevos marcadores biológicos tratamientos de la American Psychiatric Association la investigación disponible hasta el momento sobre el uso de ketamina en depresión permiten concluir lo siguiente (6):

1. La administración endovenosa de ketamina en dosis subanestésica produce un efecto antidepresivo rápido

2. La ketamina causa síntomas disociativos y efectos secundarios psicomiméticos

3. El efecto terapéutico de la ketamina se disipa en forma rápida

4. Otros antagonistas de NMDA (memantina) no han demostrado un efecto antidepresivo similar en estudios controlados.

Que resultado positivos de los estudios publicados sobre la eficacia del tratamiento con ketamina de la depresión resistente publicados hasta ahora despierten tanta esperanza y hasta euforia entre quienes nos dedicamos tratamiento de pacientes con depresión no es de extrañar, si consideramos la alta tasa de ausencia de respuesta al uso de los antidepresivos que alcanza al 35% (6 )y la baja tasa de remisión que muestran los estudios controlados, tanto en pacientes con depresión mayor recurrente, así como en aquellos con depresión bipolar.

Sin embargo, este entusiasmo debe ser atemperado porque los estudios clínicos, aunque positivos, han demostrado solo un efecto transitorio. La tasa de recaída luego de 4 semanas de tratamiento con ketamina endovenosa alcanza el 90% (7), mientras que la tasa de recaída en pacientes con depresión resistente tratados con terapia electroconvulsivante (TEC) luego de 6 meses es de 50% (8). En probable al igual que con el uso del TEC para la mantención del efecto antidepresivo de ketamina se requiera el uso prolongado como como tratamiento de mantenimiento, uso que aumenta el riesgo que el paciente desarrolle una dependencia.

La reciente publicación de un caso clínico de un paciente con depresión mayor recurrente y abuso de alcohol tratado con ketamina endovenosa en un estudio clínico y luego con administración de ketamina intranasal auto indicada comprada mediante un proveedor por Internet ilustra este riesgo (9). El paciente fue hospitalizado en cuatro oportunidades y evolucionó a un cuadro que cumplió los criterios para una dependencia a ketamina basada en el uso de dosis crecientes (0,5-1mL intranasal 10 a 12 veces al día) y el desarrollo de tolerancia a la sustancia. El paciente falleció tres meses después de ser dado de alta en un accidente automovilístico y expresando su familia la creencia que se trató de un suicidio facilitado por el alcohol.

El abuso de ketamina es un problema social en Asia, Europa y Estados Unidos. La aparición de clínicas de ketamina en Chile de la forma en que se diseminaron en Estados Unidos podría traer consigo el riesgo de pacientes que se desarrollen dependencia física y psíquica.

La historia de la psicofarmacología presenta muchos ejemplos del desarrollo de nuevos medicamentos que prometen un avance terapéutico enorme y que al contrario han terminado en un problema de salud pública (por ejemplo, la cocaína y la heroína).

Referencias

1. Slatkin NE et al: J Support Oncol 2003; 1: 287-293

2. Zarate CA et al: Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 856_864

3. Berman RM et al : Biol Psychiatry 2000; 47; 351-354

4. Murrough JW Am J Psychiatry 2013; 170: 1134-1142

5. Newport DJ AmJ Psychiatry 2015; 172:950–966

6. Rush AJ et al: Am J Psychiatry 2006; 164: 1905-1917

7. ShiromaPR et al: J Affect Disord 2014; 155:123–129

8. Sackheim Ha et al: J Clin Psychopharmacology

9. Schak KM et al Am J Psychiatry 2016; 173: 215-218